冠狀病毒是一大類RNA病毒，可以引起人類和動物呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一個全球性挑戰(zhàn)。呼吸系統(tǒng)感染患者表現(xiàn)為從普通感冒到重癥肺炎等不同臨床癥狀，如中東呼吸綜合征（MERS）、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和本次新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）。

目前，針對冠狀病毒的特效治療仍然在實驗中，支持治療、對癥處理是主要治療方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，盡管任何年齡階段的人群均可能感染，但是，基礎營養(yǎng)狀況較差、免疫力低下的老年人和慢病患者感染后病情更加危重、預后更加不良、死亡率更高，這一現(xiàn)象凸顯營養(yǎng)治療更加重要。為了進一步促進患者康復、提高治療效果、降低死亡率，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（CSPEN）提出了10條關于新冠肺炎患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療專家建議。本文對此進行逐一解讀。

1 原則

營養(yǎng)治療是基礎治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內(nèi)容之一；營養(yǎng)治療應該基于營養(yǎng)診斷。

解讀：營養(yǎng)素是包括人類的所有生物生長發(fā)育的基礎物質(zhì)。良好的營養(yǎng)不僅僅為人體提供抵抗疾病包括新冠肺炎的免疫力，而且是促進疾病康復的首要保證。大量研究已經(jīng)證實，與沒有接受營養(yǎng)治療的患者相比，接受營養(yǎng)治療的患者，其臨床預后更好，并發(fā)癥更少，死亡率更低，住院時間更短，醫(yī)療花費更少。正是基于此，CSPEN專家認為營養(yǎng)治療是疾病的基礎治療，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內(nèi)容之一。在救治新冠肺炎患者的臨床工作中，要把維護患者良好營養(yǎng)狀況作為一項工作常規(guī)，把營養(yǎng)治療作為一線治療予以重視并落實。

但是，營養(yǎng)治療應該選擇適應證，并非所有的新冠肺炎患者都存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，因而也不是所有的新冠肺炎患者都需要醫(yī)學營養(yǎng)治療，因此，專家建議對所有新冠肺炎患者要常規(guī)接受營養(yǎng)診斷，通過營養(yǎng)診斷，找出需要營養(yǎng)治療的患者，實施精準營養(yǎng)治療。任何行之有效的營養(yǎng)診斷方法均可使用，包括主觀整體評估(SGA)、全球營養(yǎng)不良領導倡議(GLIM)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）及理想體重等，重癥患者推薦使用代謝車。

2 方法

按照五階梯方法實施營養(yǎng)治療，膳食+營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充(ONS)、管飼、補充性腸外營養(yǎng)(SPN)及全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。

解讀：為了規(guī)范營養(yǎng)治療，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會提出了營養(yǎng)不良的五階梯治療方法，這個五階梯方法同樣適用于新冠肺炎患者。對需要實施營養(yǎng)治療的患者，遵循3個優(yōu)先的原則：飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先。營養(yǎng)不良患者首先選擇膳食及營養(yǎng)教育，膳食不足時，才選擇人工營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）；

營養(yǎng)治療途徑首先選擇口服如ONS，口服不足時，才選擇管飼或靜脈營養(yǎng)；人工營養(yǎng)方法首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，才選擇腸外營養(yǎng)。當下一階梯不能滿足60%目標需要量3~5時，應該晉級選擇上一階梯。

3 能量

根據(jù)疾病危重程度不同，推薦按照84~126J·kg-1·d-1供給(1 kcal=4.1868J)。

解讀：新冠肺炎患者的共同特征是發(fā)熱與炎癥。體溫每升高1oC，人體能量消耗增加10%，體溫越高，能量消耗越大，能量需求也越多。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但是，由于各種各樣的原因，如患者食欲不佳、醫(yī)院膳食不合胃口、治療性干擾，能量攝入不足是住院患者的普遍現(xiàn)象，滿足目標需要量并非易事。能量負平衡（負債）與感染性并發(fā)癥、住院時間及呼吸機使用時間密切相關。

累計能量負債33 494J，患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥；超過41868J時，患者可能出現(xiàn)死亡。所以，維持新冠肺炎患者的能量平衡至關重要。但是，考慮到重癥肺炎患者的代謝負荷增加，適度的低熱量可以減輕代謝負荷，過高的能量攝入是TPN血源性感染的獨立危險因素。基于此，CSPEN專家建議給出了一個比較寬泛的能量推薦，有利于臨床醫(yī)生在實際工作中根據(jù)患者的具體情況選擇合適的能量供給。

4 蛋白質(zhì)

患者蛋白質(zhì)需求增加，推薦按照1.0~2.0g·kg-1·d-1供給，提高支鏈氨基酸（BCAA）供給。

解讀：病情越重、創(chuàng)傷越大，能量消耗越多，蛋白質(zhì)丟失越多，兩者相比，蛋白質(zhì)需求更高。單純能量達標，不能降低死亡率，能量與蛋白質(zhì)雙達標，才能降低死亡率。新冠肺炎患者尤其是重癥患者，由于炎癥介質(zhì)如白細胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-ɑ等的作用，分解代謝更加嚴重，肌肉丟失更加顯著，因此，提高蛋白質(zhì)供給是新冠肺炎患者尤其是重癥患者營養(yǎng)治療的重中之重。將每天的蛋白質(zhì)總量均衡分配到一日三餐中，更加有利于蛋白質(zhì)合成。

肺炎通過破壞ilvC基因抑制體內(nèi)BCAA合成，補充支鏈氨基酸(BCAA)，提高其比例到35%，不僅僅可以顯著抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強干擾素療效。每天補充3g β-羥基-β-甲基丁酸鈣（HMB）可以顯著增加肌肉合成，抑制肌肉分解。

5 脂肪

優(yōu)先使用中長鏈脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例。

解讀：新冠肺炎患者如果使用腸外營養(yǎng)，其中應該常規(guī)包含脂肪乳劑。由于炎癥的作用，左旋肉堿的合成和活性減弱，長鏈脂肪酸進入線粒體困難，補充外源性左旋肉堿、優(yōu)先使用中長鏈脂肪酸，可以提高脂肪酸的氧化利用，改善其他藥物的毒副作用。

大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，重癥患者使用N-3脂肪酸后死亡風險更低（RR = 0.89; 0.59, 1.33）、感染更少（RR = 0.61; 0.45, 0.84）、住院時間更短（-3.29; -5.13, -1.45）。N-9脂肪酸具有免疫中性作用，對血流動力學及內(nèi)皮細胞功能干擾更小，長期使用對免疫功能及肝臟功能抑制更少。

6 非蛋白供能比

糖/脂為50~70/50~30；非蛋白熱卡/氮比為（100~150）/1。

解讀：在炎癥介質(zhì)如IL-1、IL-6、TNFɑ等的作用下，胰高血糖素水平升高，肝臟乳酸糖異生增加；另一方面，炎癥介質(zhì)抑制了丙酮酸脫氫酶的活性，使葡萄糖的去路被阻斷；綜合結(jié)果使血糖升高、葡萄糖利用障礙。降低非蛋白能量中的葡萄糖供能比例，可以改善胰島素抵抗，可以減少CO2產(chǎn)量，更加有利于呼吸功能不全、糖尿病及其他慢性代謝性疾病患者。

降低非蛋白熱卡/氮比為（100~150）/1，將蛋白質(zhì)在全部能量中的供能比例由平時的15%提高到25%~30%。提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供給，如乳清蛋白及其它動物蛋白，使其比例達到50%，更有益于預防肌肉減少、促進下床活動，增強呼吸肌力量、促進咳嗽排痰。

7 液體量

注意維持液體平衡，對大面積肺實變及老年患者，建議控制靜脈輸液量。

解讀：新冠肺炎患者同樣遵循液體療法的一般原則，即穩(wěn)定患者30~40 ml·kg-1·d-1，重癥患者滿足充足的主要營養(yǎng)素需求的最小液體量，恢復期尿量增加、液體量無需增加。體溫每升高1°C，補3~5ml/kg體重（按4ml/kg計算）。液體需要量的計算方法很多，以1-5-2公式計算法最為準確，幾乎適用于所有人群：第一個10 kg體重補液100ml/kg，第二個10kg體重補液50ml/kg，以后每10kg體重補液20ml/kg。

在維持液體平衡的同時，更加需要防止液體過量，臨床上液體過量的現(xiàn)象顯著多于液體不足。對老年患者、心功能不全、肺水腫、胸水及組織水腫患者要控制液體特別是靜脈輸液量，遵循"寧干勿濕"的原則。

8 微量營養(yǎng)素

常規(guī)補充多種維生素、礦物質(zhì)。

解讀：常規(guī)補充多種維生素、礦物質(zhì)，特別是維生素Ｂ１、維生素Ｃ、硒、鋅。劑量參照標準為正常人的推薦營養(yǎng)素攝入量（RNI）值。近年來，大劑量維生素Ｃ（3~50g/d）在病毒感染、膿毒癥及重癥患者的作用受到重視，有多個RCT正在進行。

1210患者的薈萃分析顯示，3~10g/d維生素Ｃ靜脈注射顯著降低重癥患者死亡率（OR 0.25; 95% CI (0.14-0.46); P<?0.001），縮短升壓藥及呼吸機使用時間，認為大劑量維生素Ｃ有可能成為膿毒癥患者的標準治療。對病毒感染導致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）也有療效。

9 免疫營養(yǎng)素

注意權(quán)衡利弊，掌握適應證。

解讀：理論上，免疫營養(yǎng)素通過抑制炎癥反應、調(diào)節(jié)免疫功能，可以促進患者的康復。免疫營養(yǎng)素的種類很多如精氨酸、核苷酸、谷氨酰胺、BCAA、N3脂肪酸等，其作用及機制各不相同。BCAA、N3脂肪酸的作用肯定，已經(jīng)在上面討論，谷氨酰胺、核苷酸也有比較一致的報道。

精氨酸可以顯著增加胸腺重量，增強T細胞功能，促進傷口愈合；最近的薈萃分析提示，補充精氨酸顯著升高>60歲老人、腫瘤患者及基礎CRP升高患者的CRP，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑使用時更甚。如果使用，要權(quán)衡利弊，分別考慮，掌握適應證。

10 監(jiān)測

密切觀察不良反應，評估治療效果，動態(tài)調(diào)整治療方案，注意個體差異。

解讀：營養(yǎng)治療的方案、方法、途徑乃至配方要根據(jù)新冠肺炎患者病情變化特點及時動態(tài)調(diào)整。膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的切換要平穩(wěn)過渡，遵循50%的原則，即腸內(nèi)營養(yǎng)可以滿足50%目標需求時，可以逐步減少、停止腸外營養(yǎng)；膳食可以滿足50%目標需求時，可以逐步減少、停止腸內(nèi)營養(yǎng)；反之，不能滿足50%目標需求時，不能減少或停止腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)。

營養(yǎng)治療作為一種基礎治療手段，其療效是應該評價的，也是可以評價的。營養(yǎng)治療是一種整體治療，其療效也需要整體評價，不能僅僅限于傳統(tǒng)的蛋白水平及體重，每周1~2次復查實驗室參數(shù)、體重與體能。密切觀察不良反應，及時處理。嚴重營養(yǎng)不良患者出院后應該定期到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電話營養(yǎng)隨訪，至少每3個月1次。

醫(yī)院是營養(yǎng)不良發(fā)病率最高的地方之一，患者是營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的人群，無論發(fā)展中國家還是發(fā)達國家都是如此，患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于社區(qū)居民，老年患者、兒童患者及慢病患者尤甚。文獻報告，高達 20%-60% 的患者入院時存在營養(yǎng)不良，30%-80% 的患者住院期間發(fā)生顯著的體重丟失，而患者在住院期間發(fā)生的醫(yī)源性醫(yī)院營養(yǎng)不良或者醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良有可能進一步加劇原有疾病相關的營養(yǎng)不良，從而導致疾病遷延難愈，甚至導致疾病的加重或者反復。

大數(shù)據(jù)研究已經(jīng)證明，營養(yǎng)治療可以顯著改善臨床結(jié)局、提高治療效果、縮短住院時間、降低并發(fā)癥及死亡率。ASPEN最新研究顯示，營養(yǎng)治療每年可以為膿毒癥患者節(jié)約5200萬美元醫(yī)療費用，為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內(nèi)感染、外科并發(fā)癥及胰腺炎5種患者節(jié)約5.8億美元。

因此，在新冠肺炎流行、人力物力財力大量消耗的當下，更應該高度重視營養(yǎng)治療的核心和基礎作用，把營養(yǎng)狀況作為基本生命體征，把營養(yǎng)治療作為一線治療，最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療的臨床及衛(wèi)生經(jīng)濟學作用。上述建議與解讀不僅僅適用本次新冠肺炎患者，而且，對未來可能出現(xiàn)的其他流行性感染也有借鑒和指導意義。

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